Ιατρικό Ιστορικό

Γενικές Πληροφορίες

Όνομα

Επώνυμο

Ημερομηνία Γέννησης

ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ

ΤΟΠΟΣ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ

ΑΜΚΑ

Ημερομηνία Συμπλήρωσης

Date

Time

Από που μάθατε για το πρόγραμμα;

Σύσταση από ιατρό
Οικογένεια/Φίλοι
Διαδικτυακό ιστότοπο
Μέσα κοινωνικής δικτύωσης
Άλλο

Όνομα και Ειδικότητα Ιατρού

Έχει συμμετάσχει στο πρόγραμμα μας;

Ναι
Όχι

Facebook
Instagram
Άλλο

Πώς;

Πρόσφατο Ιατρικό Ιστορικό Νόσου

Νοσοκομείο Θεραπειών

Όνοματεπώνυμο Θεράποντα Ιατρού

Ιατρική Διάγνωση

Τρέχουσα Θεραπεία

Λεπτομέρεις Θεραπευτικού Σχήματος

Ανεπιθύμητες ενέργειες από την τρέχουσα θεραπεία:

Προηγούμενες Θεραπείες

Λεπτομέρεις Θεραπευτικού Σχήματος (2)

Ανεπιθύμητες ενέργειες από τις προηγούμενες θεραπείες:

Προγραμματισμένες θεραπείες για το μέλλον:

Επανανόσηση από καρκίνο στο παρελθόν:

Ύπαρξη μεταστάσεων:

Τρέχουσα Συμπτωματολογία Νόσου

1.Τι συμπτώματα έχετε την τελευταία εβδομάδα; (ενδεικτικά: πόνο,ζάλη,αδυναμία,αδιαθεσία)

1.Συμπτώματα τελευταίας εβδομάδας (0-Καθόλου, 10 Πολύ)

	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Ένταση Συμπτωμάτων	0Ένταση Συμπτωμάτων 0	1Ένταση Συμπτωμάτων 1	2Ένταση Συμπτωμάτων 2	3Ένταση Συμπτωμάτων 3	4Ένταση Συμπτωμάτων 4	5Ένταση Συμπτωμάτων 5	6Ένταση Συμπτωμάτων 6	7Ένταση Συμπτωμάτων 7	8Ένταση Συμπτωμάτων 8	9Ένταση Συμπτωμάτων 9	10Ένταση Συμπτωμάτων 10

1.Συμπτώματα τελευταίας εβδομάδας (0-Καθόλου, 10 Πολύ)

	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας;	0Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 0	1Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 1	2Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 2	3Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 3	4Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 4	5Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 5	6Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 6	7Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 7	8Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 8	9Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 9	10Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 10

Προσθήκη 2ου συμπτώματος

2.Τι συμπτώματα έχετε την τελευταία εβδομάδα; (ενδεικτικά: πόνο,ζάλη,αδυναμία,αδιαθεσία)

2.Συμπτώματα τελευταίας εβδομάδας (0-Καθόλου, 10 Πολύ)

	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Ένταση Συμπτωμάτων	0Ένταση Συμπτωμάτων 0	1Ένταση Συμπτωμάτων 1	2Ένταση Συμπτωμάτων 2	3Ένταση Συμπτωμάτων 3	4Ένταση Συμπτωμάτων 4	5Ένταση Συμπτωμάτων 5	6Ένταση Συμπτωμάτων 6	7Ένταση Συμπτωμάτων 7	8Ένταση Συμπτωμάτων 8	9Ένταση Συμπτωμάτων 9	10Ένταση Συμπτωμάτων 10

2.Συμπτώματα τελευταίας εβδομάδας (0-Καθόλου, 10 Πολύ)

	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας;	0Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 0	1Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 1	2Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 2	3Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 3	4Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 4	5Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 5	6Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 6	7Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 7	8Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 8	9Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 9	10Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 10

Προσθήκη 3ου συμπτώματος

3.Τι συμπτώματα έχετε την τελευταία εβδομάδα; (ενδεικτικά: πόνο,ζάλη,αδυναμία,αδιαθεσία)

3.Συμπτώματα τελευταίας εβδομάδας (0-Καθόλου, 10 Πολύ)

	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Ένταση Συμπτωμάτων	0Ένταση Συμπτωμάτων 0	1Ένταση Συμπτωμάτων 1	2Ένταση Συμπτωμάτων 2	3Ένταση Συμπτωμάτων 3	4Ένταση Συμπτωμάτων 4	5Ένταση Συμπτωμάτων 5	6Ένταση Συμπτωμάτων 6	7Ένταση Συμπτωμάτων 7	8Ένταση Συμπτωμάτων 8	9Ένταση Συμπτωμάτων 9	10Ένταση Συμπτωμάτων 10

3.Συμπτώματα τελευταίας εβδομάδας (0-Καθόλου, 10 Πολύ)

	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας;	0Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 0	1Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 1	2Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 2	3Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 3	4Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 4	5Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 5	6Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 6	7Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 7	8Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 8	9Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 9	10Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 10

Πώς διαχειρίζεστε τα συμπτώματα της τελευταίας εβδομάδας;

1.Τι συμπτώματα είχατε από τη διάγνωση μέχρι και σήμερα;

1.Συμπτώματα από την διάγνωση μέχρι και σήμερα (0-Καθόλου, 10 Πολύ)

	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Ένταση Συμπτωμάτων	0Ένταση Συμπτωμάτων 0	1Ένταση Συμπτωμάτων 1	2Ένταση Συμπτωμάτων 2	3Ένταση Συμπτωμάτων 3	4Ένταση Συμπτωμάτων 4	5Ένταση Συμπτωμάτων 5	6Ένταση Συμπτωμάτων 6	7Ένταση Συμπτωμάτων 7	8Ένταση Συμπτωμάτων 8	9Ένταση Συμπτωμάτων 9	10Ένταση Συμπτωμάτων 10

1.Συμπτώματα από την διάγνωση μέχρι και σήμερα (0-Καθόλου, 10 Πολύ)

	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας;	0Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 0	1Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 1	2Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 2	3Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 3	4Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 4	5Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 5	6Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 6	7Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 7	8Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 8	9Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 9	10Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 10

Προσθήκη 2ου συμπτώματος

2.Τι συμπτώματα είχατε από τη διάγνωση μέχρι και σήμερα;

2.Συμπτώματα από την διάγνωση μέχρι και σήμερα (0-Καθόλου, 10 Πολύ)

	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Ένταση Συμπτωμάτων	0Ένταση Συμπτωμάτων 0	1Ένταση Συμπτωμάτων 1	2Ένταση Συμπτωμάτων 2	3Ένταση Συμπτωμάτων 3	4Ένταση Συμπτωμάτων 4	5Ένταση Συμπτωμάτων 5	6Ένταση Συμπτωμάτων 6	7Ένταση Συμπτωμάτων 7	8Ένταση Συμπτωμάτων 8	9Ένταση Συμπτωμάτων 9	10Ένταση Συμπτωμάτων 10

2.Συμπτώματα από την διάγνωση μέχρι και σήμερα (0-Καθόλου, 10 Πολύ)

	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας;	0Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 0	1Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 1	2Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 2	3Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 3	4Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 4	5Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 5	6Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 6	7Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 7	8Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 8	9Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 9	10Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 10

Προσθήκη 3ου συμπτώματος

3.Τι συμπτώματα είχατε από τη διάγνωση μέχρι και σήμερα;

3.Συμπτώματα από την διάγνωση μέχρι και σήμερα (0-Καθόλου, 10 Πολύ)

	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Ένταση Συμπτωμάτων	0Ένταση Συμπτωμάτων 0	1Ένταση Συμπτωμάτων 1	2Ένταση Συμπτωμάτων 2	3Ένταση Συμπτωμάτων 3	4Ένταση Συμπτωμάτων 4	5Ένταση Συμπτωμάτων 5	6Ένταση Συμπτωμάτων 6	7Ένταση Συμπτωμάτων 7	8Ένταση Συμπτωμάτων 8	9Ένταση Συμπτωμάτων 9	10Ένταση Συμπτωμάτων 10

3.Συμπτώματα από την διάγνωση μέχρι και σήμερα (0-Καθόλου, 10 Πολύ)

	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας;	0Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 0	1Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 1	2Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 2	3Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 3	4Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 4	5Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 5	6Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 6	7Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 7	8Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 8	9Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 9	10Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 10

Πότε εμφανίστηκαν τα συμπτώματα από τη διάγνωση μέχρι και σήμερα

Πώς διαχειρίζεστε τα συμπτώματα από τη διάγνωση μέχρι και σήμερα;

1.Τι συμπτώματα έχετε σήμερα;

1.Συμπτώματα σήμερα (0-Καθόλου, 10 Πολύ)

	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Ένταση Συμπτωμάτων	0Ένταση Συμπτωμάτων 0	1Ένταση Συμπτωμάτων 1	2Ένταση Συμπτωμάτων 2	3Ένταση Συμπτωμάτων 3	4Ένταση Συμπτωμάτων 4	5Ένταση Συμπτωμάτων 5	6Ένταση Συμπτωμάτων 6	7Ένταση Συμπτωμάτων 7	8Ένταση Συμπτωμάτων 8	9Ένταση Συμπτωμάτων 9	10Ένταση Συμπτωμάτων 10

1.Συμπτώματα σήμερα (0-Καθόλου, 10 Πολύ)

	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας;	0Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 0	1Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 1	2Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 2	3Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 3	4Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 4	5Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 5	6Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 6	7Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 7	8Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 8	9Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 9	10Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 10

Προσθήκη 2ου συμπτώματος

2.Τι συμπτώματα έχετε σήμερα;

2.Συμπτώματα σήμερα (0-Καθόλου, 10 Πολύ)

	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Ένταση Συμπτωμάτων	0Ένταση Συμπτωμάτων 0	1Ένταση Συμπτωμάτων 1	2Ένταση Συμπτωμάτων 2	3Ένταση Συμπτωμάτων 3	4Ένταση Συμπτωμάτων 4	5Ένταση Συμπτωμάτων 5	6Ένταση Συμπτωμάτων 6	7Ένταση Συμπτωμάτων 7	8Ένταση Συμπτωμάτων 8	9Ένταση Συμπτωμάτων 9	10Ένταση Συμπτωμάτων 10

2.Συμπτώματα σήμερα (0-Καθόλου, 10 Πολύ)

	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας;	0Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 0	1Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 1	2Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 2	3Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 3	4Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 4	5Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 5	6Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 6	7Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 7	8Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 8	9Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 9	10Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 10

Προσθήκη 3ου συμπτώματος

3.Τι συμπτώματα έχετε σήμερα;

3.Συμπτώματα σήμερα (0-Καθόλου, 10 Πολύ)

	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Ένταση Συμπτωμάτων	0Ένταση Συμπτωμάτων 0	1Ένταση Συμπτωμάτων 1	2Ένταση Συμπτωμάτων 2	3Ένταση Συμπτωμάτων 3	4Ένταση Συμπτωμάτων 4	5Ένταση Συμπτωμάτων 5	6Ένταση Συμπτωμάτων 6	7Ένταση Συμπτωμάτων 7	8Ένταση Συμπτωμάτων 8	9Ένταση Συμπτωμάτων 9	10Ένταση Συμπτωμάτων 10

3.Συμπτώματα σήμερα (0-Καθόλου, 10 Πολύ)

	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας;	0Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 0	1Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 1	2Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 2	3Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 3	4Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 4	5Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 5	6Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 6	7Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 7	8Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 8	9Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 9	10Σε τι βαθμό επηρεάζουν την καθημερινότητά σας; 10

Πώς διαχειρίζεστε τα συμπτώματα σας σήμερα;

Έχετε κάποιο από τα παρακάτω;

Ιατρικοφαρμακευτικό Ατομικό Ιστορικό για Άλλη Νόσο

Συννοσηρότητες; (ενδεικτικά: ΑΥ,ΣΔ2,κολπική μαρμαρυγή)

Χειρουργικές Επεμβάσεις;

Φαρμακευτική Αγωγή;

Άλλη μη επεμβατική αγωγή;

Ιστορικό Άσκησης

Προηγούμενη Εμπειρία με άσκηση (προ διάγνωσης)

Ναι
Όχι

Άθλημα/Τύπος Άσκησης

Συχνότητα

Διάρκεια

Τρέχουσα συμμετοχή σε πρόγραμμα άσκησης (μετά διάγνωσης)

Προσδοκίες από το πρόγραμμα