Αίτηση συμμετοχής στην Κινητή Αθλητιατρική Μονάδα “Sports Excellence”

Για την έγκριση της συμμετοχής του παδιού στο πρόγραμμα, απαιτείται η συμπλήρωση των παρακάτω στοιχείων από τον ΓΟΝΕΑ/ΚΗΔΕΜΟΝΑ του.

Τα πεδία που είναι σημειωμένα με (*) είναι υποχρεωτικά και παρακαλούμε να συμπληρωθούν με ΚΕΦΑΛΑΙΟΥΣ ΧΑΡΑΚΤΗΡΕΣ.

Σας επισημαίνουμε ότι η Αίτηση Συμμετοχής δεν μπορεί να ολοκληρωθεί χωρίς την επισύναψη της ιατρικής βεβαίωσης ή του Ατομικού Δελτίου Υγείας Μαθητή(ΑΔΥΜ), ή κάρτα υγείας αθλητή. Προς διευκόλυνση σας, αν προς το παρόν δεν την έχετε στη διάθεση σας, μην προβείτε στην συμπλήρωση των στοιχείων σας.

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΑΙΔΙΟΥ

Όνομα *

Επώνυμο *

Φύλο *

Αγόρι
Κορίτσι

Ημερομηνία Γέννησης *

Επιλέξτε μία από τις κατηγορίες λαμβάνοντας υπόψη το παρακάτω πρόγραμμα *

Δημοτικό (Α’, Β’, Γ’)
Δημοτικό (Δ’, Ε’, ΣΤ’)
Γυμνάσιο
Αθλητικοί Σύλλογοι

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΓΟΝΕΑ / ΚΗΔΕΜΟΝΑ

Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις, που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ.6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι εγώ:

Όνομα *

Επώνυμο *

Όνομα Πατρός *

Κάτοικος *

Νησί / Πόλη

Τηλέφωνο Επικοινωνίας *

Email (Γονέα / Κηδεμόνα) *

Email

Confirm Email

Μεταφόρτωση Ιατρικής Βεβαίωσης Παιδιού ή του Ατομικού Δελτίου Υγείας Μαθητή(ΑΔΥΜ), ή κάρτα υγείας αθλητή (εντός του τελευταίου δωδεκαμήνου με σφραγίδα από καρδιολόγο, παιδίατρο ή παθολόγο) που επιτρέπει την άθληση *

Click or drag a file to this area to upload.

ως ασκών τη γονική μέριμνα και κηδεμονία του παιδιού με τα παραπάνω στοιχεία:

Δηλώνω υπεύθυνα ότι επιτρέπω τη συμμετοχή του ανηλίκου με τα στοιχεία που αναγράφονται ανωτέρω στο πρόγραμμα της Κινητής Αθλητιατρικής Μονάδας (ΚΑΜ) που διοργανώνει η Αστική μη Κερδοσκοπική Εταιρία «Αναγέννηση & Πρόοδος» εφεξής «Α&Π».

Δηλώνω υπεύθυνα ότι ο/η ανήλικος-η έχει συμπληρώσει το 6ο έτος της ηλικίας του/της, ενώ έχει προβεί στις απαραίτητες ιατρικές εξετάσεις και υπάρχει ιατρική βεβαίωση (εντός του τελευταίου δωδεκαμήνου με σφραγίδα από καρδιολόγο, παιδίατρο ή παθολόγο) που βεβαιώνει ότι είναι ικανός/ή να συμμετάσχει στην παραπάνω δραστηριότητα, την οποία θα πρέπει να προωθήσει ηλεκτρονικά στην Α&Π για να λάβει μέρος στο πρόγραμμα. Γνωρίζω πως η συμμετοχή του/της ανήλικου/κης στις αθλητικές δραστηριότητες ενδέχεται να επιφέρει κινδύνους για την σωματική του/της ακεραιότητα και δηλώνω ανεπιφύλακτα πως παραιτούμαι από κάθε απαίτηση εναντίον της Α&Π για τυχόν σωματική, υλική ή ηθική βλάβη από οποιαδήποτε αιτία προκληθεί στον/ην ανήλικο/η κατά την διάρκεια του προγράμματος ή μετά το τέλος του. Σε περίπτωση ανάγκης ιατρικής περίθαλψης που τυχόν προκύψει κατά την συμμετοχή του ανηλίκου στο πρόγραμμα, με την παρούσα δήλωσή μου εξουσιοδοτώ την Α&Π ή και τους γυμναστές να προβούν στα απαραίτητα μέτρα και ενέργειες, για να προστατευτεί η υγεία του/της ανηλίκου/ης εφόσον συντρέχει λόγος.

Συναινώ τα στοιχεία των αξιολογήσεων (σωματομετρήσεις, διατροφική αξιολόγηση, λιπομετρήσεις, αξιολογήσεις αθλητικής απόδοσης) να χρησιμοποιηθούν για ερευνητικούς σκοπούς, στατιστική ανάλυση, παρουσίαση σε επιστημονικά περιοδικά ή συνέδρια, με πλήρη απόκρυψη των προσωπικών δεδομένων, υπό την επιστημονική επίβλεψη της Α΄ Ορθοπαιδικής Χειρουργικής Κλινικής ΕΚΠΑ.

Επίσης δίνω την άδειά μου στην Α&Π να χρησιμοποιήσει τη φωτογραφία (απεικόνιση) του ανηλίκου, τη φωνή και τις λέξεις του, στον διαδικτυακό τόπο και τα μέσα κοινωνικής δικτύωσης της Α&Π και του Ιδρύματος Σταύρος Νιάρχος (ΙΣΝ) ή και άλλων μέσων (ενδεικτικά ραδιόφωνο, τηλεόραση, εφημερίδες, περιοδικά κ.λπ.) με όποιο μοντάζ, περικοπή ή εφαρμογή επιλεγεί, με σκοπό την προβολή του προγράμματος και εν γένει της κοινωφελούς δράσης της Α&Π και του ΙΣΝ.

Τέλος, εξουσιοδοτώ την Α&Π να χρησιμοποιήσει την παρούσα δήλωση για κάθε νόμιμη χρήση, όπου κριθεί απαραίτητο.

H υποβολή της παρούσας επέχει τη θέση της υπεύθυνης δήλωσης.

Ενημερώσεις

Επιθυμώ να λαμβάνω νέα και ενημερώσεις σχετικά με δραστηριότητες και εκδηλώσεις του Ιδρύματος Σταύρος Νιάρχος (ΙΣΝ). Διαβάστε τους Όρους Χρήσης.

Επιθυμώ να λαμβάνω νέα και ενημερώσεις σχετικά με δραστηριότητες και εκδηλώσεις από την «Αναγέννηση & Πρόοδος» (A&Π). Διαβάστε τους Όρους Χρήσης.

Όροι Χρήσης

Συναινώ στην αποθήκευση των στοιχείων μου για λόγους επικοινωνίας μαζί μου προς απάντηση της αιτήσεως μου.

Έχω διαβάσει και αποδέχομαι τους όρους συμμετοχής και την πολιτική προστασίας δεδομένων.