Please enable JavaScript in your browser to complete this form. – Step 1 of 3AKD SUMMER DAY CAMPΤο παρόν απευθύνεται στους γονείς ή στους κηδεμόνες των παιδιών που πρόκειται να λάβουν μέρος στην καλοκαιρινή ημερήσια κατασκήνωση (AKD SUMMER DAY CAMP) στις σχολικές μονάδες ειδικής αγωγής και εκπαίδευσης κατά τη θερινή περίοδο. Απαραίτητη προϋπόθεση για την συμμετοχή του παιδιού στο πρόγραμμα είναι η προσκόμιση ΑΔΥΜ σε ισχύ. Παρακαλούμε συμπληρώστε με ΚΕΦΑΛΑΙΟΥΣ χαρακτήρες.ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΑΙΔΙΟΥΣΧΟΛΕΙΟ *ΟΝΟΜΑ *ΕΠΩΝΥΜΟ *ΦΥΛΟ *ΑΓΟΡΙΚΟΡΙΤΣΙΕΤΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ ΠΑΙΔΙΟΥ *19951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017ΜΗΝΑΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ ΠΑΙΔΙΟΥ *123456789101112ΗΜΕΡΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ ΠΑΙΔΙΟΥ *12345678910111213141516171819202122232425262728293031ΒΑΘΜΙΔΑ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ ΠΑΙΔΙΟΥ *ΔΗΜΟΤΙΚΟΓΥΜΝΑΣΙΟΛΥΚΕΙΟΣΥΓΚΕΚΡΙΜΕΝΑ (1) *Α'Β'Γ'Δ'Ε'ΣΤ'ΣΥΓΚΕΚΡΙΜΕΝΑ (2) *ΠΡΟΚΑΤΑΡΚΤΙΚΗΑ'Β'Γ'ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΓΟΝΕΑ Ή ΚΗΔΕΜΟΝΑ Για την έγκριση της συμμετοχής του παιδιού, απαιτείται η συμπλήρωση των παρακάτω στοιχείων από τον ΓΟΝΕΑ/ΚΗΔΕΜΟΝΑ του/της. Υπεύθυνη Δήλωση Γονέα/Κηδεμόνα Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις, που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ.6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι εγώ:ΟΝΟΜΑ *ΕΠΩΝΥΜΟ *ΕΤΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ *ΙΔΙΟΤΗΤΑ *ΜΗΤΕΡΑΠΑΤΕΡΑΣΚΗΔΕΜΟΝΑΣΕΠΑΓΓΕΛΜΑ *ΠΕΡΙΟΧΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ *ΑΡΙΘΜΟΣ ΚΙΝΗΤΟΥ ΤΗΛΕΦΩΝΟΥ *Email *EmailConfirm EmailΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΕΠΑΦΗΣ ΕΚΤΑΚΤΗΣ ΑΝΑΓΚΗΣ *ΙΔΙΟΤΗΤΑ ΕΠΑΦΗΣ ΕΚΤΑΚΤΗΣ ΑΝΑΓΚΗΣ *ΑΡΙΘΜΟΣ ΤΗΛΕΦΩΝΟΥ ΕΚΤΑΚΤΗΣ ΑΝΑΓΚΗΣ *Ως ασκών τη γονική μέριμνα και κηδεμονία του παιδιού:Δηλώνω υπεύθυνα ότι επιτρέπω τη συμμετοχή του παιδιού με τα στοιχεία που αναγράφονται παραπάνω, στο εβδομαδιαίο πρόγραμμα θερινών δημιουργικών και αθλητικών δραστηριοτήτων | AKD Summer Day Camp.Δηλώνω υπεύθυνα ότι το παιδί έχει συμπληρώσει το 6ο έτος της ηλικίας του/της, ενώ έχει προβεί στις απαραίτητες ιατρικές εξετάσεις και είναι ικανός/η να συμμετάσχει στην παραπάνω δραστηριότητα.Αποδέχομαι τη λήψη και δημοσιοποίηση φωτογραφικού και οπτικοακουστικού υλικού στο οποίο εμφανιζόμαστε το παιδί μου ή/και εγώ από εκδηλώσεις στις οποίες συμμετέχουμε. Η Α&Π ενδέχεται να προβεί στη δημιουργία βίντεο με οπτικοακουστικό υλικό από ωφελούμενους των προγραμμάτων της με σκοπό την προβολή των κοινωφελών της δράσεων και τη διάχυση των αποτελεσμάτων τους στο ευρύ κοινό. Το εν λόγω υλικό, αυτούσιο ή ενσωματωμένο σε άλλα οπτικοακουστικά υλικά, ενδέχεται να αναρτηθεί στον διαδικτυακό τόπο της Α&Π και του Ιδρύματος Σταύρος Νιάρχος (ΙΣΝ), στα μέσα κοινωνικής δικτύωσης που διατηρούν καθώς και σε άλλα μέσα ενημέρωσης και επικοινωνίας (ενδεικτικά τηλεόραση, ραδιόφωνο, ιστοσελίδες, εφημερίδες, περιοδικά κ.λπ.), με όποιο μοντάζ, περικοπή ή εφαρμογή, και πάντοτε για μη εμπορική χρήση. Το ως άνω υλικό ενδέχεται να χρησιμοποιηθεί περαιτέρω για εκπαιδευτικούς ή αρχειακούς σκοπούς. Σύμφωνα με την παραπάνω ενημέρωσή μου, συναινώ στην δημοσίευση προσωπικών δεδομένων του ανηλίκου, καθώς και των δικών μου και συγκεκριμένα στη χρήση της εικόνας και φωνής του στο βίντεο που θα δημιουργηθεί για τους παραπάνω σκοπούς. Σε κάθε περίπτωση τα πλάνα των ωφελούμενων θα είναι ομαδικά και δεν θα εστιάζουν σε πρόσωπα ώστε να μην είναι δυνατή η ταυτοποίησή τους. Έχετε πάντα τη δυνατότητα να ζητήσετε τη διαγραφή ή τη διόρθωση των δεδομένων αν θεωρήσετε ότι το υλικό θίγει τα δεδομένα του ανηλίκου ή /και τα δικά σας ή είναι λανθασμένο επικοινωνώντας μαζί μας στο email gdpr@randp.gr. Σας ενημερώνουμε ότι υπάρχει ενδεχόμενο οι γονείς, για να κρατήσουν τις αναμνήσεις των παιδιών τους, να φωτογραφίζουν ή/ και να βιντεοσκοπούν τις εκδηλώσεις με δικά τους μέσα και να τις αναρτούν στους λογαριασμούς κοινωνικής δικτύωσης, χωρίς η Α&Π να έχει λάβει γνώση.Δηλώνω πως έχω διαβάσει την πολιτική προστασίας δεδομένων. και τους αποδέχομαι ανεπιφύλακτα.Τέλος, δηλώνω ότι όλα τα ως αναφερόμενα προσωπικά στοιχεία είναι αληθή. Εξουσιοδοτώ την Α&Π να χρησιμοποιήσει την παρούσα δήλωση για κάθε νόμιμη χρήση, όπου κριθεί απαραίτητο.Η υποβολή της παρούσας επέχει τη θέση της υπεύθυνης δήλωσης.ΕπόμενοΗ συμπλήρωση του Εντύπου Κατάστασης Υγείας και Λειτουργικής Ικανότητας των παιδιών αποσκοπεί στη πλήρη κατανόηση της λειτουργικής ικανότητας του παιδιού και των αναγκών του με στόχο τη βελτίωση των υπηρεσιών μας και κατ’ επέκταση τη μέγιστη δυνατή συμμετοχή του παιδιού στα ημερήσια καλοκαιρινά camp που διοργανώνονται από το Τμήμα Αθλητικής Αριστείας της Α’ Ορθοπαιδικής Χερουργικής Κλινικής ΕΚΠΑ που λειτουργεί με αποκλειστική δωρεά από το Ίδρυμα Σταύρος Νιάρχος.ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΠΑΙΔΙΟΥ-ΜΑΘΗΤΗΔΙΑΓΝΩΣΗ Ή ΕΙΔΟΣ ΑΝΑΠΗΡΙΑΣ *ΚΙΝΗΤΙΚΗΝΟΗΤΙΚΗΑΙΣΘΗΤΗΡΙΑΚΗΜΑΘΗΣΙΑΚΗΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΛΟΓΟΥ ΚΑΙ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣΜπορείτε να επιλέξετε και περισσότερες από μίαΣΥΝΝΟΣΗΡΟΤΗΤΕΣ (ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ, ΔΙΑΒΗΤΗΣ, ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ, ΑΝΑΙΜΙΑ,κ.α.)ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΕΠΙΛΗΨΙΑΣ *ΝΑΙΟΧΙΕΠΙΛΗΠΤΙΚΕΣ ΚΡΙΣΕΙΣ ΑΝΕΞΑΡΤΗΤΟΥ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ *ΝΑΙΟΧΙΥΠΗΡΞΑΝ ΕΠΙΛΗΠΤΙΚΕΣ ΚΡΙΣΕΙΣ ΤΑ ΤΕΛΕΥΤΑΙΑ ΔΥΟ ΧΡΟΝΙΑ; *ΝΑΙΟΧΙΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ *ΛΗΨΗ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ *ΝΑΙΟΧΙΑΓΩΓΗ / ΔΟΣΟΛΟΓΙΑ / ΑΚΡΙΒΗΣ ΩΡΑ ΜΕΣΑ ΣΤΗ ΜΕΡΑΑΛΛΕΡΓΙΕΣ *ΤΣΙΜΠΗΜΑΤΑ ΕΝΤΟΜΩΝΤΡΟΦΗΦΑΡΜΑΚΟΟΤΙΔΗΠΟΤΕ ΑΛΛΟΟΧΙ ΑΠΟ ΟΣΑ ΓΝΩΡΙΖΩΣΥΓΚΕΚΡΙΜΕΝΑΕΠΟΜΕΝΟΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ ΙΚΑΝΟΤΗΤΑ ΚΑΙ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑ ΤΟΥ ΠΑΙΔΙΟΥ-ΜΑΘΗΤΗΤΟ ΠΑΙΔΙ ΣΑΣ ΠΕΡΠΑΤΑ ΑΥΤΟΝΟΜΑ ΧΩΡΙΣ ΒΟΗΘΕΙΑ; *ΝΑΙΟΧΙΤΟ ΠΑΙΔΙ ΣΑΣ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΕΙ ΚΙΝΗΤΙΚΟ ΒΟΗΘΗΜΑ ΜΕΣΑ ΣΤΗ ΜΕΡΑ; *ΝΑΙΟΧΙΕΙΔΟΣ ΚΙΝΗΤΙΚΟΥ ΒΟΗΘΗΜΑΤΟΣ *ΑΥΤΟΜΑΤΟ ΗΛΕΚΤΡΙΚΟ ΑΜΑΞΙΔΙΟΧΕΙΡΟΚΙΝΗΤΟ ΑΜΑΞΙΔΙΟΠΕΡΙΠΑΤΟΥΡΑΒΑΚΤΗΡΙΕΣΤΡΙΠΟΔΟ ΜΠΑΣΤΟΥΝΙΤΟ ΠΑΙΔΙ ΣΑΣ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΕΙ ΟΡΘΩΤΙΚΑ ΜΕΣΑ; *ΝΑΙΟΧΙΕΙΔΟΣ ΟΡΘΩΤΙΚΩΝ ΜΕΣΩΝ *ΚΝΗΜΟΠΟΔΙΚΟΙ ΝΑΡΘΗΚΕΣΜΗΡΟΚΝΗΜΟΠΟΔΙΚΟΙ ΝΑΡΘΗΚΕΣΝΑΡΘΗΚΕΣ SMO ΤΟ ΠΑΙΔΙ ΣΑΣ ΚΑΤΑΝΟΕΙ / ΕΚΤΕΛΕΙ ΑΠΛΕΣ ΕΝΤΟΛΕΣ; *ΝΑΙΟΧΙΤΟ ΠΑΙΔΙ ΣΑΣ ΚΑΤΑΝΟΕΙ / ΕΚΤΕΛΕΙ ΣΥΝΘΕΤΕΣ ΕΝΤΟΛΕΣ; *ΝΑΙΟΧΙΤΟ ΠΑΙΔΙ ΣΑΣ ΕΧΕΙ ΟΜΙΛΙΑ; *ΝΑΙΟΧΙΧΡΗΣΗ ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΩΝ ΣΥΣΚΕΥΩΝ ΟΜΙΛΙΑΣ ΚΑΙ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ *ΝΑΙΟΧΙΤΟ ΠΑΙΔΙ ΣΑΣ ΕΧΕΙ ΚΑΛΗ ΑΚΟΗ; *ΝΑΙΟΧΙΧΡΗΣΗ ΑΚΟΥΣΤΙΚΩΝ ΒΑΡΗΚΟΪΑΣ *ΝΑΙΟΧΙΤΟ ΠΑΙΔΙ ΣΑΣ ΕΧΕΙ ΚΑΛΗ ΟΡΑΣΗ; *ΝΑΙΟΧΙΔΙΑΦΟΡΟΠΟΙΗΣΗ ΧΡΩΜΑΤΩΝ *ΝΑΙΟΧΙΒΑΘΟΣ ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΩΝ *ΝΑΙΟΧΙΤΟ ΠΑΙΔΙ ΣΑΣ ΕΧΕΙ ΕΠΙΘΕΤΙΚΗ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑ; *ΝΑΙΟΧΙΕΧΕΙ ΣΥΜΒΕΙ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ ΒΙΑΙΗΣ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑΣ (ΛΕΚΤΙΚΗΣ, ΣΩΜΑΤΙΚΗΣ) ΤΟ ΤΕΛΕΥΤΑΙΟ ΔΙΑΣΤΗΜΑ; *ΝΑΙΟΧΙΤους τελευταίους 2 μήνεςΤΟ ΠΑΙΔΙ ΣΑΣ ΕΧΕΙ ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑ (ΜΗ ΑΝΟΧΗ) ΣΕ ΚΑΠΟΙΑ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑ Ή ΥΛΙΚΟ; *ΝΑΙΟΧΙΣΥΓΚΕΚΡΙΜΕΝΑ *ΤΟ ΠΑΙΔΙ ΣΑΣ ΕΧΕΙ ΕΠΙΛΕΚΤΙΚΗ ΣΙΤΙΣΗ; *ΝΑΙΟΧΙΠΟΙΕΣ ΤΡΟΦΕΣ ΔΕ ΠΡΟΤΙΜΑ; *ΤΟ ΠΑΙΔΙ ΣΑΣ ΕΧΕΙ ΤΗΝ ΙΚΑΝΟΤΗΤΑ ΑΥΤΟΝΟΜΗΣ ΣΙΤΙΣΗΣ; *ΝΑΙΟΧΙΤΟ ΠΑΙΔΙ ΣΑΣ ΑΥΤΟΕΞΥΠΗΡΕΤΕΙΤΑΙ ΣΤΑ ΠΛΑΙΣΙΑ ΤΗΣ ΤΟΥΑΛΕΤΑΣ; *ΝΑΙΟΧΙΤΟ ΠΑΙΔΙ ΣΑΣ ΛΑΜΒΑΝΕΙ ΒΟΗΘΗΤΙΚΟ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΣΧΟΛΙΚΗΣ ΧΡΟΝΙΑΣ; *ΝΑΙΟΧΙΤΟ ΠΑΙΔΙ ΣΑΣ ΣΥΝΕΡΓΑΖΕΤΑΙ ΣΕ ΠΑΙΧΝΙΔΙ ΚΑΛΑ ΜΕ ΤΟΥΣ ΣΥΝΟΜΗΛΙΚΟΥΣ ΤΟΥΣ; *ΝΑΙΟΧΙΤΟ ΠΑΙΔΙ ΣΑΣ ΕΧΕΙ ΙΣΧΥΡΟ ΚΙΝΗΤΡΟ ΓΙΑ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΣΕ ΨΥΧΑΓΩΓΙΚΕΣ-ΑΘΛΗΤΙΚΕΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ; *ΝΑΙΟΧΙΕΠΙΠΛΕΟΝ ΧΡΗΣΙΜΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΨΥΧΙΚΗ-ΣΥΝΑΙΣΘΗΜΑΤΙΚΗ-ΚΙΝΗΤΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΤΟΥ ΠΑΙΔΙΟΥ ΣΑΣΕΝΗΜΕΡΩΣΕΙΣΕπιθυμώ να λαμβάνω νέα και ενημερώσεις σχετικά με δραστηριότητες και εκδηλώσεις του Ιδρύματος Σταύρος Νιάρχος (ΙΣΝ). Διαβάστε τους Όρους Χρήσης.Επιθυμώ να λαμβάνω νέα και ενημερώσεις σχετικά με δραστηριότητες και εκδηλώσεις από την «Αναγέννηση & Πρόοδος» (A&Π). Διαβάστε τους Όρους Χρήσης.ΟΡΟΙ ΧΡΗΣΗΣΈχω διαβάσει και συμφωνώ με τους όρους συμμετοχής και την πολιτική προστασίας δεδομένων. Συναινώ στην αποθήκευση των στοιχείων μου για λόγους μεταγενέστερης επικοινωνίας μαζί μου για συμπληρωματικές ερωτήσεις.Συναινώ στην αποθήκευση των στοιχείων του παιδιού μου για λόγους σχεδίασης του έργου μας.ΥΠΟΒΟΛΗ