Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Δικαίωμα συμμετοχής στο πρόγραμμα Αθλητικά Μονοπάτια έχουν οι μόνιμοι κάτοικοι του νησιού. Ενήλικες που κατοικούν περιστασιακά στο νησί ενδέχεται να μην μπορέσουν να λάβουν μέρος στο πρόγραμμα.Τα πεδία που είναι σημειωμένα με (*) είναι υποχρεωτικά και παρακαλούμε να συμπληρώνονται με ΚΕΦΑΛΑΙΟΥΣ ΕΛΛΗΝΙΚΟΥΣ ΧΑΡΑΚΤΗΡΕΣ. Προς διευκόλυνσή σας σας ενημερώνουμε ότι η Αίτηση Συμμετοχής Ενηλίκων δεν μπορεί να ολοκληρωθεί χωρίς τη μεταφόρτωση της ιατρικής βεβαίωσης, επομένως αν δεν την έχετε στη διάθεσή σας μην προχωρήσετε ακόμα στη συμπλήρωση της αίτησης.Όνομα *Επώνυμο *Όνομα Πατρός *Φύλο *ΆντραςΓυναίκαΗμέρα Γέννησης *01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031Μήνας Γέννησης *010203040506070809101112Έτος Γέννησης *1940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003Τηλέφωνο Επικοινωνίας *Email *EmailConfirm EmailΈχετε συμμετάσχει ξανά στο πρόγραμμα «Αθλητικά Μονοπάτια» *ΝαιΌχιΕπιλέξτε *ΑΜΧ 2016ΑΜΧ 2017ΑΜΧ 2018ΑΜΧ 2019ΑΜΧ 2020ΑΜΧ 2021ΑΜΧ 2022ΑΜΧ: ΕΤΗΣΙΟ/ΧΕΙΜΕΡΙΝΟΜέγεθος Μπλούζας *S (Small)M (Medium)L (Large)XL (X Large)XXL (XX Large)Νησί *Άγιος ΕυστράτιοςΑμοργόςΑστυπάλαιαΚάσοςΚαστελλόριζοΛειψοίΝίσυροςΤήλοςΨαράΚίμωλοςΦούρνοιΠεριοχήΑμοργός – ΚατάπολαΑμοργός – ΧώραΑμοργός – ΑιγιάληΑμοργός – ΑρκεσίνηΚάσος – Αγία ΜαρίναΚάσος – ΦρυΚάσος – ΑρβανιτοχώριΤήλος – Μεγάλο ΧωριόΤήλος – ΛιβάδειαΚαστελλόριζο – ΜεγίστηΑστυπάλαια – ΧώραΝίσυρος – ΜανδράκιΝίσυρος – ΠάλοιΝίσυρος – ΕμπορειόςΝίσυρος – ΝικιάΆγιος Ευστράτιος – ΧώραΛειψοί – ΧώραΚίμωλος – ΧώραΨαρά – ΧώραΦούρνοι – ΧώραΦούρνοι – ΧρυσομηλιάΦούρνοι – ΘυμαίναΚίμωλος – Άγιος ΜηνάςΚίμωλος – ΨάθηΚίμωλος – ΠρασσάΨαρά – ΔασκαλιόΗμερομηνία Έκδοση Ιατρικής Βεβαίωσης *Μεταφόρτωση Ιατρικής Βεβαίωσης (εντός του τελευταίου δωδεκαμήνου με σφραγίδα από καρδιολόγο ή παθολόγο) που επιτρέπει την άθληση * Click or drag a file to this area to upload. Με την παρούσα δήλωση επιθυμώ τη συμμετοχή μου στο αθλητικό πρόγραμμα που διοργανώνεται από την Αστική Μη Κερδοσκοπική Εταιρία «Αναγέννηση & Πρόοδος», εφεξής «η Εταιρία», με αποκλειστική δωρεά του Ιδρύματος Σταύρος Νιάρχος. Δηλώνω με απόλυτη προσωπική μου ευθύνη, ότι είμαι ικανός/ή να συμμετάσχω στο πρόγραμμα, ότι έχω προβεί στις απαραίτητες ιατρικές εξετάσεις και ότι υπάρχει ιατρική βεβαίωση (εντός του τελευταίου δωδεκαμήνου με σφραγίδα από καρδιολόγο ή παθολόγο) που βεβαιώνει ότι είμαι ικανός/ή να συμμετάσχω στην παραπάνω δραστηριότητα, την οποία προωθώ ηλεκτρονικά με την αίτηση συμμετοχής μου για να λάβω μέρος στο πρόγραμμα. Γνωρίζω πως η συμμετοχή μου στις αθλητικές δραστηριότητες ενδέχεται να επιφέρει κινδύνους για την σωματική μου ακεραιότητα και δηλώνω ανεπιφύλακτα πως παραιτούμαι από κάθε απαίτηση εναντίον της Εταιρίας για τυχόν σωματική, υλική ή ηθική βλάβη από οποιαδήποτε αιτία μου προκληθεί κατά την διάρκεια του προγράμματος ή μετά το τέλος του.Σε περίπτωση ανάγκης ιατρικής περίθαλψης που τυχόν προκύψει κατά την συμμετοχή μου στα προγράμματα, με την παρούσα δήλωση μου εξουσιοδοτώ την Εταιρία ή και το προσωπικό αυτής (ΚΦΑ/Συνεργάτες), να προβεί στα απαραίτητα μέτρα και ενέργειες, συμπεριλαμβανομένης και της παραπομπής/εισαγωγής μου σε νοσοκομείο, εφόσον κριθεί απαραίτητη, προκειμένου να προστατευτεί η υγεία μου. Συναινώ τα στοιχεία των αξιολογήσεων (σωματομετρήσεις, διατροφική αξιολόγηση, λιπομετρήσεις, αξιολογήσεις αθλητικής απόδοσης) να χρησιμοποιηθούν για ερευνητικούς σκοπούς, στατιστική ανάλυση, παρουσίαση σε επιστημονικά περιοδικά ή συνέδρια, με πλήρη απόκρυψη των προσωπικών δεδομένων, υπό την επιστημονική επίβλεψη της Α’ Ορθοπαιδικής Χειρουργικής Κλινικής ΕΚΠΑ.Επίσης, δίνω την άδειά μου στην Εταιρία να χρησιμοποιήσει τη φωτογραφία (απεικόνιση) μου, το όνομα, τη φωνή και τις λέξεις μου, στην τηλεόραση, ραδιόφωνο, φιλμ εφημερίδες, περιοδικά ή μέσα κοινωνικής δικτύωσης, με σκοπό τη διάδοση και προβολή των στόχων και εκδηλώσεων του αθλητικού Προγράμματος, καθώς και των Δωρητών αυτού. Τέλος, εξουσιοδοτώ την Εταιρία να χρησιμοποιήσει την παρούσα δήλωση για κάθε νόμιμη χρήση, όπου κριθεί απαραίτητο.H υποβολή της παρούσας επέχει τη θέση της υπεύθυνης δήλωσης.Επιθυμώ να λαμβάνω νέα και ενημερώσεις σχετικά με δραστηριότητες και εκδηλώσεις του Ιδρύματος Σταύρος Νιάρχος (ΙΣΝ). Διαβάστε τους Όρους Χρήσης.Συμφωνώ να λαμβάνω τα νέα από την «Αναγέννηση & Πρόοδος» (A&Π). Διαβάστε τους Όρους Χρήσης.Δηλώνω πως έχω διαβάσει την πολιτική προστασίας προσωπικών δεδομένων και την αποδέχομαι ανεπιφύλακτα.ΥΠΟΒΟΛΗ