Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Όνομα *Επώνυμο *Πατρώνυμο *Ημερομηνία Γέννησης *ΑΜΚΑ *Μορφωτικό Επίπεδο *ΜεταπτυχιακόΠτυχίο ΑΕΙΠτυχίο ΤΕΙ (ΚΑΤΕ,ΚΑΤΕΕ)Πτυχίο Ανωτέρας ΣχολήςΦοιτητές σε ΑΕΙ, ΤΕΙ, Ανώτερες ΣχολέςΑπολυτήριο Γενικού Λυκείου/Εξατάξιου Γυμνάσιου/ Επαγγελματικού ΛυκείουΠτυχίο ΤΕΛ 8. Πτυχίο ΤΕΣΑπολυτήριο τριταξίου ΓυμνασίουΕγκατέλειψε το ΓυμνάσιοΑπολυτήριο Δημοτικού∆εν τελείωσε το ∆ηµοτικό αλλά γνωρίζει γραφή και ανάγνωση∆εν τελείωσε το ∆ηµοτικό και δε γνωρίζει γραφή και ανάγνωση∆ε φοίτησε στο ∆ηµοτικό και δε γνωρίζει γραφή και ανάγνωσηΤηλέφωνο Επικοινωνίας: *Διεύθυνση *Τ.Κ. *Email *EmailConfirm Email *Δηλώνω υπεύθυνα τη συμμετοχή μου, με τα στοιχεία που αναγράφονται ανωτέρω μέσω της ηλεκτρονικής διαδικτυακής πλατφόρμας “Monitoring” στο πρόγραμμα Θεραπευτικής Άσκησης «ACTION FOR CANCER» που διοργανώνεται και υλοποιείται από την Αστική μη Κερδοσκοπική Εταιρία «Αναγέννηση & Πρόοδος», (Α&Π), υπό την επιστημονική επίβλεψη του Τμήματος Αθλητικής Αριστείας – «Sports Excellence» (SE) της Α΄ Ορθοπαιδικής Χειρουργικής Κλινικής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών με αποκλειστική δωρεά από το Ίδρυμα Σταύρος Νιάρχος. *Δηλώνω υπεύθυνα ότι έχω προβεί στις απαραίτητες καρδιολογικές εξετάσεις και είμαι ικανός/η να συμμετάσχω στο πρόγραμμα άσκησης, προσκομίζοντας πριν την έναρξη της, στο προσωπικό της ομάδας του «SE», την βεβαίωση εξέτασης από καρδιολόγο. Γνωρίζω πως η συμμετοχή μου στο πρόγραμμα άσκησης ενδέχεται να επιφέρει κινδύνους για την σωματική μου ακεραιότητα και δηλώνω ανεπιφύλακτα πως παραιτούμαι από κάθε απαίτηση εναντίον της «Α&Π» για τυχόν σωματική, υλική ή ηθική βλάβη από οποιαδήποτε αιτία μου προκληθεί κατά τη διάρκεια της ή μετά το τέλος της. *Σε περίπτωση ανάγκης ιατρικής περίθαλψης που τυχόν προκύψει κατά την συμμετοχή μου, με την παρούσα δήλωση εξουσιοδοτώ το προσωπικό του «SE», να προβεί στα απαραίτητα μέτρα και ενέργειες, για να προστατευθεί η υγεία μου εφόσον συντρέχει λόγος. *Δέχομαι τα αποτελέσματα της αξιολόγησης μου να χρησιμοποιηθούν για ερευνητικούς σκοπούς, στατιστική ανάλυση, παρουσίαση σε επιστημονικά περιοδικά ή συνέδρια με πλήρη απόκρυψη των προσωπικών μου δεδομένων.Δίνω την άδεια μου στο «SE» & την «Α&Π» να μπορεί να χρησιμοποιήσει τη φωτογραφία (απεικόνιση) μου, το όνομα, τη φωνή και τις λέξεις μου, στην τηλεόραση, ραδιόφωνο, φιλμ, εφημερίδες, περιοδικά και άλλα Μέσα Μαζικής Ενημέρωσης, οποιασδήποτε μορφής, με σκοπό τη διάδοση και προβολή των στόχων και εκδηλώσεων του αποκλειστικού δωρητή του προγράμματος: Ίδρυμα Σταύρος Νιάρχος (ΙΣΝ), καθώς και της «Α&Π».ΕνημερώσειςΕπιθυμώ να λαμβάνω νέα και ενημερώσεις σχετικά με δραστηριότητες και εκδηλώσεις του Ιδρύματος Σταύρος Νιάρχος (ΙΣΝ). Διαβάστε τους Όρους Χρήσης.Επιθυμώ να λαμβάνω νέα και ενημερώσεις σχετικά με δραστηριότητες και εκδηλώσεις από την «Αναγέννηση & Πρόοδος» (A&Π). Διαβάστε τους Όρους Χρήσης.Όροι ΧρήσηςΠατήστε εδώ για να δείτε τους όρους συμμετοχής και την πολιτική προστασίας δεδομένων. *Έχω διαβάσει και αποδέχομαι τους όρους συμμετοχής και την πολιτική προστασίας δεδομένων. *Συναινώ στην αποθήκευση των στοιχείων μου για λόγους επικοινωνίας μαζί μου προς απάντηση της αιτήσεως μου.Υπογραφή Συμμετέχοντα * Clear Signature Υποβολή