Please enable JavaScript in your browser to complete this form. – Step 1 of 4Απαραίτητη προϋπόθεση για την συμμετοχή του παιδιού στις αθλητικές δραστηριότητες είναι η προσκόμιση ΑΔΥΜ (Ατομικό Δελτίο Υγείας Μαθητή) σε ισχύ είτε ιατρικής βεβαίωσης για τη δυνατότητα συμμετοχής του παιδιού στις αθλητικές δραστηριότητες.Παρακαλούμε συμπληρώστε με ΚΕΦΑΛΑΙΟΥΣ χαρακτήρες ή κυκλώστε την απάντηση σας.ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΑΙΔΙΟΥΣχολείο *Όνομα *Επώνυμο *Φύλο *ΑγόριΚορίτσιΌνομα Πατρός *Όνομα Μητρός *Ημερομηνία Γέννησης Παιδιού *ΑΜΚΑ *Βαθμίδα Εκπαίδευσης Παιδιού *ΝηπιαγωγείοΔημοτικόΓυμνάσιοΛύκειοΕΕΕΕΚΕΝΕΕΓΥΛΣΤΟΙΧΕΙΑ ΓΟΝΕΑ / ΚΗΔΕΜΟΝΑΓια την έγκριση της συμμετοχής του παιδιού, απαιτείται η συμπλήρωση των παρακάτω στοιχείων από τον ΓΟΝΕΑ/ΚΗΔΕΜΟΝΑ του/της. Υπέυθυνη Δήλωση Γονέα/Κηδεμόνα Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις, που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι εγώ:Όνομα *Επώνυμο *Σχέση με το Παιδί *ΓονέαςΚηδεμόναςΠεριοχή Κατοικίας *Αριθμός Κινητού Τηλεφώνου *Email *EmailConfirm EmailΟνοματεπώνυμο έκτακτης ανάγκης *Ιδιότητα επαφής έκτακτης ανάγκης *Αριθμός τηλεφώνου έκτακτης ανάγκης *Ως ασκών τη γονική μέριμνα και κηδεμονία του παιδιού:Δηλώνω υπεύθυνα ότι επιτρέπω τη συμμετοχή του παιδιού με τα στοιχεία που αναγράφονται παραπάνω, στη διαδικασία κινητικών αξιολογήσεων κατά τη διάρκεια της δράσης “Action for Kids with Disabilities | Ακαδημία Προσαρμοσμένης Φυσικής Δραστηριότητας”.Δηλώνω υπεύθυνα ότι το παιδί έχει συμπληρώσει το 4ο έτος της ηλικίας του και έχει προβεί στις απαραίτητες ιατρικές εξετάσεις και είναι ικανός/η να συμμετάσχει στην παραπάνω δραστηριότηταΗ Α&Π ενδέχεται να προβεί στη δημιουργία βίντεο με οπτικοακουστικό υλικό από ωφελούμενους των προγραμμάτων της με σκοπό την προβολή των κοινωφελών της δράσεων και τη διάχυση των αποτελεσμάτων τους στο ευρύ κοινό. Το εν λόγω υλικό, αυτούσιο ή ενσωματωμένο σε άλλα οπτικοακουστικά υλικά, ενδέχεται να αναρτηθεί στον διαδικτυακό τόπο της Α&Π και του Ιδρύματος Σταύρος Νιάρχος (ΙΣΝ), στα μέσα κοινωνικής δικτύωσης που διατηρούν καθώς και σε άλλα μέσα ενημέρωσης και επικοινωνίας (ενδεικτικά τηλεόραση, ραδιόφωνο, ιστοσελίδες, εφημερίδες, περιοδικά κ.λπ.), με όποιο μοντάζ, περικοπή ή εφαρμογή, και πάντοτε για μη εμπορική χρήση. Το ως άνω υλικό ενδέχεται να χρησιμοποιηθεί περαιτέρω για εκπαιδευτικούς ή αρχειακούς σκοπούς. Σύμφωνα με την παραπάνω ενημέρωσή μου, συναινώ/δεν συναινώ στην δημοσίευση προσωπικών δεδομένων του ανηλίκου, καθώς και των δικών μου και συγκεκριμένα στη χρήση της εικόνας και φωνής του στο βίντεο που θα δημιουργηθεί για τους παραπάνω σκοπούς. Σε κάθε περίπτωση τα πλάνα των ωφελούμενων θα είναι ομαδικά και δεν θα εστιάζουν σε πρόσωπα ώστε να μην είναι δυνατή η ταυτοποίησή τους. Έχετε πάντα τη δυνατότητα να ζητήσετε τη διαγραφή ή τη διόρθωση των δεδομένων αν θεωρήσετε ότι το υλικό θίγει τα δεδομένα του ανηλίκου ή /και τα δικά σας ή είναι λανθασμένο επικοινωνώντας μαζί μας στο email GDPR@RandP.gr.ΣυναινώΔεν συναινώΣας ενημερώνουμε ότι υπάρχει ενδεχόμενο οι γονείς, για να κρατήσουν τις αναμνήσεις των παιδιών τους, να φωτογραφίζουν ή/ και να βιντεοσκοπούν τις εκδηλώσεις με δικά τους μέσα και να τις αναρτούν στους λογαριασμούς κοινωνικής δικτύωσης, χωρίς η Α&Π να έχει λάβει γνώση.Η υποβολή της παρούσας επέχει τη θέση της υπεύθυνης δήλωσης.Δηλώνω ότι όλα τα ως αναφερόμενα προσωπικά στοιχεία είναι αληθή. Εξουσιοδοτώ την Α&Π να χρησιμοποιήσει την παρούσα δήλωση για κάθε νόμιμη χρήση, όπου κριθεί απαραίτητο.ΕπόμενοΚατάστασης Υγείας και Λειτουργικής Ικανότητας Παιδιού-ΜαθητήΗ συμπλήρωση του Εντύπου Κατάστασης Υγείας και Λειτουργικής Ικανότητας των παιδιών αποσκοπεί στη πλήρη κατανόηση της λειτουργικής ικανότητας του παιδιού και των αναγκών του με στόχο τη βελτίωση των υπηρεσιών μας και κατ’ επέκταση τη μέγιστη δυνατή συμμετοχή του παιδιού στις δραστηριότητες.1.Διάγνωση ή Είδος Αναπηρίας *Διαταραχή Αυτιστικού Φάσματος (ΔΑΦ)Τραυματική Εγκεφαλική ΚάκωσηΣύνδρομο DownΝοητική ΑναπηρίαΟπτική ΔιαταραχήΑκουστική ΔιαταραχήΑναπτυξιακή Διαταραχή Κινητικού ΣυντονισμούΕγκεφαλική Παράλυση2. Συννοσηρότητες (Παχυσαρκία, Διαβήτης, Καρδιακή Ανεπάρκεια, Αναιμία, κ.α.)3.Διάγνωση Επιληψίας *ΝαιΌχι4. Επιληπτικές Κρίσεις Ανεξαρτήτου Διάγνωσης *ΝαιΌχι5. Υπήρξαν επιληπτικές κρίσεις τα τελευταία 2 χρόνια; *ΝαιΌχι6. Χειρουργικές Επεμβάσεις *ΝαιΌχιΣυγκεκριμένα *7. Λήψη Φαρμακευτικής Αγωγής *ΝαιΌχι7a.Αγωγή / Δοσολογία / Ακριβής ώρα μέσα στην μέρα *8.Αλλεργίες *Τσιμπήματα ΕντόμωνΤροφήΦάρμακοΟτιδήποτε ΆλλοΌχι από όσα γνωρίζωΣυγκεκριμένα *9. Το παιδί σας περπατά αυτόνομα χωρίς βοήθεια; *ΝαιΌχι10. Το παιδί σας χρησιμοποιεί κινητικό βοήθημα; *ΝαιΌχι11. Είδος κινητικού βοηθήματος;Αυτόματο Ηλεκτρικό ΑμαξίδιοΧειροκίνητο ΑμαξίδιοΠεριπατούραΒακτηρίεςΤρίποδο ΜπαστούνιΣτήριξη από άτομο12. Το παιδί σας χρησιμοποιεί ορθωτικά μέσα; *ΝαιΌχι13α. Το παιδί σας κατανοεί / εκτελεί απλές εντολές; *ΝαιΌχι13β. Το παιδί σας κατανοεί / εκτελεί σύνθετες εντολές; *ΝαιΌχι14. Το παιδί σας αντιμετωπίζει προβλήματα στην ομιλία; *ΝαιΌχι15. Γίνεται χρήση εναλλακτικών συσκευών ομιλίας και επικοινωνίας; *ΝαιΌχι16. Το παιδί σας αντιμετωπίζει προβλήματα ακοής; *ΝαιΌχι17. Αν όχι, γίνεται χρήση ακουστικών βαρηκοϊας;ΝαιΌχι18. Το παιδί σας αντιμετωπίζει προβλήματα όρασης; *ΝαιΌχι19. Έχει το παιδί σας διαφοροποίηση χρωμάτων; *ΝαιΌχι20. Έχει το παιδί σας επιθετική συμπεριφορά; *ΝαιΌχιΕπόμενο21. Έχει εκδηλώσει επεισόδια βίαιης συμπεριφοράς (λεκτική, σωματική) κατά το τελευταίο διάστημα (τους τελευταίους 2 μήνες); *ΝαιΌχι22. Το παιδί σας έχει ευαισθησία (Μη Ανοχή) σε κάποια επιφάνεια ή υλικό; *ΝαιΌχι22α. Συγκεκριμένα *23. Το παιδί σας έχει την ικανότητα αυτόνομης σίτισης; *ΝαιΌχι24. Το παιδί σας αυτοεξυπηρετείται στα πλαίσια της τουαλέτας; *ΝαιΌχι25. Λαμβάνει το παιδί σας υποστήριξη από βοηθητικό προσωπικό κατά τη διάρκεια της χρονιάς;ΝαιΌχι26. Το παιδί σας συνεργάζεται σε παιχνίδι καλά με τους συνομήλικούς του; *ΝαιΌχι27. Το παιδί έχει ισχυρό κίνητρο για συμμετοχή σε ψυχαγωγικές-αθλητικές δραστηριότητες; *ΝαιΌχι28. Το παιδί σας συμμετέχει σε αθλητικές δραστηριότητες; *ΝαιΌχι29. Παρακαλούμε όπως αναφέρετε χρήσιμες πληροφορίες για το παιδί σας. Μεταφόρτωση Ιατρικής Βεβαίωσης Παιδιού (εντός του τελευταίου δωδεκαμήνου με σφραγίδα από καρδιολόγο, παιδίατρο ή παθολόγο) που επιτρέπει την άθληση Click or drag a file to this area to upload. ΕνημερώσειςΕπιθυμώ να λαμβάνω νέα και ενημερώσεις σχετικά με δραστηριότητες και εκδηλώσεις του Ιδρύματος Σταύρος Νιάρχος (ΙΣΝ). Διαβάστε τους Όρους Χρήσης.Επιθυμώ να λαμβάνω νέα και ενημερώσεις σχετικά με δραστηριότητες και εκδηλώσεις από την «Αναγέννηση & Πρόοδος» (A&Π). Διαβάστε τους Όρους Χρήσης.Όροι ΧρήσηςΈχω διαβάσει και συμφωνώ με τους όρους χρήσης και την πολιτική προστασίας δεδομένων. Συναινώ στην αποθήκευση των στοιχείων μου για λόγους μεταγενέστερης επικοινωνίας μαζί μου για συμπληρωματικές ερωτήσεις.Συναινώ στην αποθήκευση των στοιχείων του παιδιού μου στις βάσεις δεδομένων του προγράμματος.ΕπόμενοΕΝΗΜΕΡΩΣΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑ ΠΡΟΣΩΠΙΚΩΝ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝΗ Αστική μη Κερδοσκοπική Εταιρεία με την επωνυμία «Αναγέννηση και Πρόοδος» (Α&Π) λειτουργεί το Sports Excellence – Τμήμα Αθλητικής Αριστείας υπό την επιστημονική επίβλεψη της Α’ Ορθοπαιδικής Χειρουργικής Κλινικής της Ιατρικής Σχολής του ΕΚΠΑ. Η παρούσα ενημέρωση στοχεύει να σας παρέχει πληροφορίες σχετικά με το πώς οι παραπάνω οργανισμοί, με την ιδιότητά τους ως από κοινού Υπεύθυνοι Επεξεργασίας, επεξεργάζονται τα προσωπικά σας δεδομένα στο πλαίσιο συμμετοχής σας στο πρόγραμμα Θεραπευτικής Άσκησης του Sports Excellence. ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΠΟΥ ΕΠΕΞΕΡΓΑΖΟΜΑΣΤΕΓια τη συμμετοχή σας στο πρόγραμμα Θεραπευτικής Άσκησης | Action For Kids With Disabilities (το Πρόγραμμα) του Sports Excellence συλλέγονται και υπόκεινται σε επεξεργασία οι ακόλουθες κατηγορίες δεδομένων: Βασικά στοιχεία αναγνώρισης: Όνομα, Επώνυμο, πατρώνυμο, ημ/νία γέννησης, μορφωτικό επίπεδο,φύλο, ηλικία, τόπος κατοικίας, ΑΜΚΑ Δεδομένα ειδικής κατηγορίας: Ιατρική βεβαίωση καρδιολόγου Δεδομένα Κινητικής Αξιολόγησης: Ανθρωπομετρικά χαρακτηριστικά, αξιολόγηση φυσικής κατάστασης, ερωτηματολόγια Ποιότητα Ζωής Στοιχεία επικοινωνίας: Τηλέφωνο και ηλεκτρονική διεύθυνση μηνυμάτων Δεδομένα εικόνας ή εγγραφές βίντεο: Πλάνα και φωτογραφίες από στιγμιότυπα του Προγράμματος ΝΟΜΙΚΗ ΒΑΣΗ ΚΑΙ ΣΚΟΠΟΙ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑΣ Νομική βάση επεξεργασίας των δεδομένων σας είναι η έγγραφη συγκατάθεση που μας παρέχετε μέσω της παρούσας δήλωσης συμμετοχής. Σκοποί της επεξεργασίας των ως άνω δεδομένων σας είναι: 1. Η διαχείριση της αίτησης συμμετοχής σας στο Πρόγραμμα. 2. Η επιβεβαίωση ότι έχετε υποβληθεί στις απαραίτητες ιατρικές εξετάσεις και μπορείτε να συμμετέχετε σε αθλητικές δραστηριότητες. 3. Η επικοινωνία που χρειάζεται να έχουμε μαζί σας στο πλαίσιο της συμμετοχής σας στο Πρόγραμμα 4. Η δημιουργία οπτικοακουστικού υλικού με σκοπό την προβολή του Προγράμματος και τη διάχυση των αποτελεσμάτων του στο ευρύ κοινό, πάντοτε για μη εμπορική χρήση. 5. Η συλλογή δημογραφικών στοιχείων (π.χ. τόπος, κατοικίας, μορφωτικό επίπεδο) με σκοπό την διεξαγωγή επιστημονικής έρευνας. Στην περίπτωση όπου αποτελέσματα της έρευνας πρόκειται να χρησιμοποιηθούν σε πιθανές δημοσιεύσεις, παρουσιάσεις ή επιστημονικές αναφορές, ανακοινώσεις σε συνέδρια κ.λπ., η ταυτότητά σας δεν θα αποκαλυφθεί. 6. Για την τήρηση ιστορικού αρχείου καθώς και για περαιτέρω εκπαιδευτικούς και στατιστικούς σκοπούς. ΚΟΙΝΟΠΟΙΗΣΗ ΠΡΟΣΩΠΙΚΩΝ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ Στα δεδομένα σας έχουν πρόσβαση οι αρμοδίως εξουσιοδοτημένοι εργαζόμενοι και συνεργάτες των από κοινού Υπευθύνων Επεξεργασίας (Ιατροί Καθηγητές Φυσικής Αγωγής, Φυσικοθεραπευτές, Ψυχολόγοι κ.ά.), ακαδημαϊκό προσωπικό, μεταπτυχιακοί φοιτητές και ερευνητές της Α’ Ορθοπαιδικής Κλινικής της Ιατρικής Σχολής του ΕΚΠΑ καθώς και τρίτα μέρη, τα οποία μας παρέχουν υπηρεσίες για την εκπλήρωση των δραστηριοτήτων μας, ως εκτελούντες την επεξεργασία για λογαριασμό μας. Τα ανωτέρα φυσικά ή πρόσωπα δεσμεύονται με δήλωση εμπιστευτικότητας και επεξεργασίας των προσωπικών σας δεδομένων σύμφωνα με τον σκοπό για τον οποίο συλλέχθηκαν.ΠΕΡΙΟΔΟΣ ΔΙΑΤΗΡΗΣΗΣ Τα προσωπικά σας δεδομένα διατηρούνται για το χρονικό διάστημα που απαιτείται έως την ολοκλήρωση του Προγράμματος, ενώ εφαρμόζονται επαρκή τεχνικά και οργανωτικά μέτρα ώστε τα δεδομένα που συλλέγονται και τυγχάνουν επεξεργασίας να είναι κατάλληλα, συναφή και περιορισμένα στα απολύτως αναγκαία για τους σκοπούς για τους οποίους προορίζονται (Αρχή της ελαχιστοποίησης δεδομένων), σύμφωνα με την ισχύουσα νομοθεσία για την προστασία δεδομένων προσωπικού χαρακτήρα. Ορισμένα προσωπικά σας δεδομένα, όπως τα αποτελέσματα των εργομετρικών αξιολογήσεων, ενδέχεται να διατηρηθούν και μετά τη λήξη του χρόνου διατήρησής τους προκειμένου να χρησιμοποιηθούν για στατιστικούς σκοπούς ή για τη διεξαγωγή επιστημονικών μελετών και ερευνών. Στην περίπτωση αυτή τα δεδομένα σας, αμέσως μόλις το επιστρέψουν οι επιστημονικοί ή στατιστικοί σκοποί, υφίστανται επεξεργασία για την αμετάκλητη τροποποίησή τους με τη μέθοδο της ανωνυμοποίησης ώστε να μην είναι δυνατή η ταυτοποίησή σας, άμεσα ή έμμεσα ΤΑ ΔΙΚΑΙΩΜΑΤΑ ΣΑΣΈχετε το δικαίωμα να υποβάλλετε στην Α&Π οποτεδήποτε αίτημα πρόσβασης και διόρθωσης ή διαγραφής των προσωπικών δεδομένων σας ή περιορισμού της επεξεργασίας ή εναντίωσης στην επεξεργασία ή φορητότητας των δεδομένων σας. Ομοίως, μπορείτε να ανακαλέσετε τη συγκατάθεσή σας χωρίς να θιγεί η νομιμότητα της επεξεργασίας που βασίστηκε στην συγκατάθεσή σας πριν την ανάκλησή της. Έχετε επίσης το δικαίωμα να υποβάλετε καταγγελία στην Αρχή Προστασίας Δεδομένων Προσωπικού Χαρακτήρα, η οποία εδρεύει στη Λεωφ. Κηφισίας 1-3, ΤΚ 11523, Αθήνα.ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΓια τη συλλογή και επεξεργασία των ως άνω δεδομένων σας εφαρμόζονται συμπληρωματικά οι Όροι Χρήσης και η Πολιτική Προστασίας Προσωπικών Δεδομένων που είναι αναρτημένοι στην ιστοσελίδα www.sportsexcellence.gr. Για να ασκήσετε τα νόμιμα δικαιώματά σας, να αποκτήσετε πρόσβαση στα δεδομένα σας ή για οποιοδήποτε ερώτημα ή αίτημα σχετικά με την παρούσα ενημέρωση, μπορείτε να επικοινωνείτε μαζί μας στην ηλεκτρονική διεύθυνση gdpr@RandP.gr.ΥΠΟΒΟΛΗ