Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
Step 1 of 2

ΔΗΜΟΓΡΑΦΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

ΦΥΛΟ
ΑΡΙΘΜΟΣ ΜΗΤΡΩΟΥ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ
ΥΠΑΡΞΗ ΧΡΟΝΙΩΝ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ
ΜΠΟΡΕΙΤΕ ΝΑ ΕΠΙΛΕΞΕΤΕ ΠΑΡΑΠΑΝΩ ΑΠΟ ΕΝΑ
ΑΝΩΤΑΤΟ ΕΠΙΠΕΔΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ
ΚΑΝΑΤΕ ΧΡΗΣΗ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΛΟΓΩ ΠΤΩΣΗΣ ΚΑΤΑ ΤΟ ΠΕΡΑΣΜΕΝΟ ΕΤΟΣ;
ΕΧΕΤΕ ΑΙΣΘΑΝΘΕΙ ΦΟΒΟ ΟΤΙ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΠΕΣΕΤΕ ΚΑΤΑ ΤΟ ΠΕΡΑΣΜΕΝΟ ΕΤΟΣ
ΕΧΕΤΕ ΠΕΣΕΙ ΜΕΣΑ ΣΤΟΝ ΤΕΛΕΥΤΑΙΟ ΧΡΟΝΟ
ΠΟΣΟ ΣΥΧΝΑ ΑΙΣΘΑΝΕΣΤΕ ΖΑΛΗ Η ΑΣΤΑΘΕΙΑ
ΠΟΣΟ ΣΥΧΝΑ Η ΔΥΣΚΟΛΙΑ ΣΤΗΝ ΟΡΑΣΗ ΣΑΣ ΕΠΗΡΕΑΖΕΙ ΣΤΗ ΒΑΔΙΣΗ
ΠΟΣΟ ΣΥΧΝΑ ΣΗΚΩΝΕΣΤΕ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΝΥΧΤΑΣ ΓΙΑ ΝΑ ΠΑΤΕ ΤΟΥΑΛΕΤΑ
ΠΙΣΤΕΥΕΤΕ ΟΤΙ ΘΑ ΠΕΣΕΤΕ ΚΑΝΟΝΤΑΣ ΤΙΣ ΚΑΘΗΜΕΡΙΝΕΣ ΣΑΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ
ΠΟΣΟ ΕΥΚΟΛΑ ΝΙΩΘΕΤΕ ΟΤΙ ΜΠΟΡΕΙΤΕ ΝΑ ΣΗΚΩΘΕΙΤΕ ΟΤΑΝ ΠΕΣΕΤΕ
ΧΡΕΙΑΖΕΣΤΕ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΤΗ ΒΑΔΙΣΗ
ΠΙΣΤΕΥΕΤΕ ΟΤΙ ΤΟ ΣΠΙΤΙ ΣΑΣ ΕΙΝΑΙ ΚΑΤΑΛΛΗΛΟ ΓΙΑ ΝΑ ΚΙΝΕΙΣΤΕ ΑΝΕΤΑ ΚΑΙ ΜΕ ΑΣΦΑΛΕΙΑ (ΦΩΤΙΣΜΟΣ, ΜΙΚΡΑ ΧΑΛΑΚΙΑ, ΕΠΙΠΛΑ, ΔΙΑΡΡΥΘΜΙΣΗ, ΑΝΤΙΛΙΣΘΗΤΙΚΟ ΣΤΟ ΜΠΑΝΙΟ)
ΛΑΜΒΑΝΕΤΕ ΚΑΠΟΙΟ ΑΠΟ ΤΑ ΠΑΡΑΚΑΤΩ ΦΑΡΜΑΚΑ: ΑΝΤΙ-ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΑ, ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ, ΑΝΤΙΚΑΤΑΘΛΗΠΤΙΚΑ, ΑΝΤΙΕΠΙΛΗΠΤΙΚΑ, ΦΑΡΜΑΚΑ ΓΙΑ ΤΟ ΣΑΚΧΑΡΟ Ή ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ
ΛΑΜΒΑΝΕΤΕ ΤΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΣΑΣ ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΙΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΤΩΝ ΓΙΑΤΡΩΝ
ΠΟΣΟ ΣΥΧΝΑ ΕΡΧΕΣΤΕ ΣΕ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΕΠΑΦΗ ΜΕ ΑΛΛΟΥΣ ΑΝΘΡΩΠΟΥΣ