Αίτηση συμμετοχής στην Κινητή Αθλητιατρική Μονάδα “Sports Excellence” – Ανήλικοι (f_515)

Σας ενημερώνουμε ότι στο πλαίσιο των δράσεων του Sports Excellence | Τμήμα Αθλητικής Αριστείας της Α΄ Ορθοπαιδικής Χειρουργικής Κλινικής της Ιατρικής Σχολής του ΕΚΠΑ, προγραμματίζουμε με την Κινητή Αθλητιατρική Μονάδα (ΚΑΜ) του προγράμματος να υλοποιήσουμε ένα καινοτόμο πρόγραμμα αθλητικών δραστηριοτήτων στην Σκύρο το διάστημα από 13 έως 15 Φεβρουαρίου 2025.

Για την έγκριση της συμμετοχής του παιδιού στο πρόγραμμα, απαιτείται η συμπλήρωση των παρακάτω στοιχείων από τον ΓΟΝΕΑ/ΚΗΔΕΜΟΝΑ του.

Τα πεδία που είναι σημειωμένα με (*) είναι υποχρεωτικά και παρακαλούμε να συμπληρωθούν με ΚΕΦΑΛΑΙΟΥΣ ΧΑΡΑΚΤΗΡΕΣ.

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΑΙΔΙΟΥ

Όνομα *

Επώνυμο *

Φύλο *

• Αγόρι
• Κορίτσι

Ημερομηνία Γέννησης *

Περιοχή

Επιλογή Σχολικής Τάξης *

• Νηπιαγωγείο
• Δημοτικό
• Γυμνάσιο

Ειδικότερα *

• Α’ Τάξη
• Β’ Τάξη
• Γ’ Τάξη
• Δ’ Τάξη
• Ε’ Τάξη
• ΣΤ’ Τάξη

Ειδικότερα *

• Α’ Τάξη
• Β’ Τάξη
• Γ’ Τάξη

Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις, που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ.6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι εγώ:

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΓΟΝΕΑ / ΚΗΔΕΜΟΝΑ

Όνομα *

Επώνυμο *

Όνομα Πατρός *

Κάτοικος *

Νησί / Πόλη

Τηλέφωνο Επικοινωνίας *

Γονέα / Κηδεμόνα

Email *

Email

Confirm Email

Γονέα / Κηδεμόνα

ως ασκών τη γονική μέριμνα και κηδεμονία του παιδιού με τα παραπάνω στοιχεία:

• Δηλώνω υπεύθυνα ότι επιτρέπω τη συμμετοχή του ανηλίκου με τα στοιχεία που αναγράφονται ανωτέρω στο πρόγραμμα της Κινητής Αθλητιατρικής Μονάδας (ΚΑΜ) που διοργανώνει η «Αναγέννηση & Πρόοδος» εφεξής «Α&Π».

• Δηλώνω υπεύθυνα ότι ο/η ανήλικος-η έχει συμπληρώσει το 6ο έτος της ηλικίας του/της, ενώ έχει προβεί στις απαραίτητες ιατρικές εξετάσεις και είναι ικανός/ή να συμμετάσχει στην παραπάνω δραστηριότητα, την οποία θα πρέπει να προωθήσει ηλεκτρονικά στην Α&Π για να λάβει μέρος στο πρόγραμμα. Γνωρίζω πως η συμμετοχή του/της ανήλικου/κης στις αθλητικές δραστηριότητες ενδέχεται να επιφέρει κινδύνους για την σωματική του/της ακεραιότητα και δηλώνω ανεπιφύλακτα πως παραιτούμαι από κάθε απαίτηση εναντίον της Α&Π για τυχόν σωματική, υλική ή ηθική βλάβη από οποιαδήποτε αιτία προκληθεί στον/ην ανήλικο/η κατά την διάρκεια του προγράμματος ή μετά το τέλος του. Σε περίπτωση ανάγκης ιατρικής περίθαλψης που τυχόν προκύψει κατά την συμμετοχή του ανηλίκου στο πρόγραμμα, με την παρούσα δήλωσή μου εξουσιοδοτώ την Α&Π ή/και τους γυμναστές να προβούν στα απαραίτητα μέτρα και ενέργειες, για να προστατευτεί η υγεία του/της ανηλίκου/ης εφόσον συντρέχει λόγος.

• Συναινώ τα στοιχεία των αξιολογήσεων (σωματομέτρησης, διατροφικής αξιολόγησης, λιπομέτρησης, αξιολόγησης αθλητικής απόδοσης) να χρησιμοποιηθούν για ερευνητικούς σκοπούς, στατιστική ανάλυση, παρουσίαση σε επιστημονικά περιοδικά ή συνέδρια, με πλήρη απόκρυψη των προσωπικών δεδομένων, υπό την επιστημονική επίβλεψη της Α΄ Ορθοπαιδικής Χειρουργικής Κλινικής ΕΚΠΑ.

• Αποδέχομαι τη λήψη και δημοσιοποίηση φωτογραφικού και οπτικοακουστικού υλικού στο οποίο εμφανιζόμαστε το παιδί μου ή/και εγώ από εκδηλώσεις στις οποίες συμμετέχουμε. Η Α&Π ενδέχεται να προβεί στη δημιουργία βίντεο με οπτικοακουστικό υλικό από ωφελούμενους των προγραμμάτων της με σκοπό την προβολή των κοινωφελών της δράσεων και τη διάχυση των αποτελεσμάτων τους στο ευρύ κοινό. Το εν λόγω υλικό, αυτούσιο ή ενσωματωμένο σε άλλα οπτικοακουστικά υλικά, ενδέχεται να αναρτηθεί στον διαδικτυακό τόπο της Α&Π και του Ιδρύματος Σταύρος Νιάρχος (ΙΣΝ), στα μέσα κοινωνικής δικτύωσης που διατηρούν καθώς και σε άλλα μέσα ενημέρωσης και επικοινωνίας (ενδεικτικά τηλεόραση, ραδιόφωνο, ιστοσελίδες, εφημερίδες, περιοδικά κ.λπ.), με όποιο μοντάζ, περικοπή ή εφαρμογή, και πάντοτε για μη εμπορική χρήση. Το ως άνω υλικό ενδέχεται να χρησιμοποιηθεί περαιτέρω για εκπαιδευτικούς ή αρχειακούς σκοπούς. Σύμφωνα με την παραπάνω ενημέρωσή μου, συναινώ στην δημοσίευση προσωπικών δεδομένων του ανηλίκου, καθώς και των δικών μου και συγκεκριμένα στη χρήση της εικόνας και φωνής του στο βίντεο που θα δημιουργηθεί για τους παραπάνω σκοπούς. Σε κάθε περίπτωση τα πλάνα των ωφελούμενων θα είναι ομαδικά και δεν θα εστιάζουν σε πρόσωπα ώστε να μην είναι δυνατή η ταυτοποίησή τους. Έχετε πάντα τη δυνατότητα να ζητήσετε τη διαγραφή ή τη διόρθωση των δεδομένων αν θεωρήσετε ότι το υλικό θίγει τα δεδομένα του ανηλίκου ή /και τα δικά σας ή είναι λανθασμένο επικοινωνώντας μαζί μας στο email gdpr@randp.gr. Σας ενημερώνουμε ότι υπάρχει ενδεχόμενο οι γονείς, για να κρατήσουν τις αναμνήσεις των παιδιών τους, να φωτογραφίζουν ή/ και να βιντεοσκοπούν τις εκδηλώσεις με δικά τους μέσα και να τις αναρτούν στους λογαριασμούς κοινωνικής δικτύωσης, χωρίς η Α&Π να έχει λάβει γνώση.

• Τέλος, εξουσιοδοτώ την Εταιρία να χρησιμοποιήσει την παρούσα δήλωση για κάθε νόμιμη χρήση, όπου κριθεί απαραίτητο.

• H υποβολή της παρούσας επέχει τη θέση της υπεύθυνης δήλωσης.

Ενημερώσεις

• Επιθυμώ να λαμβάνω νέα και ενημερώσεις σχετικά με δραστηριότητες και εκδηλώσεις του Ιδρύματος Σταύρος Νιάρχος (ΙΣΝ). Διαβάστε τους Όρους Χρήσης.

• Επιθυμώ να λαμβάνω νέα και ενημερώσεις σχετικά με δραστηριότητες και εκδηλώσεις από την «Αναγέννηση & Πρόοδος» (A&Π). Διαβάστε τους Όρους Χρήσης.

Όροι Χρήσης

• Έχω διαβάσει και συμφωνώ με τους όρους συμμετοχής και την πολιτική προστασίας δεδομένων.

• Συναινώ στην αποθήκευση των στοιχείων μου για λόγους επικοινωνίας μαζί μου προς απάντηση της αιτήσεως μου.

ΥΠΟΒΟΛΗ