Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Δικαίωμα συμμετοχής στο πρόγραμμα Αθλητικά Μονοπάτια έχουν οι μόνιμοι κάτοικοι του νησιού. Παιδιά που κατοικούν περιστασιακά στο νησί ενδέχεται να μην μπορέσουν να λάβουν μέρος στο πρόγραμμα.Για την έγκριση της συμμετοχής του παιδιού στο πρόγραμμα, απαιτείται η συμπλήρωση των παρακάτω στοιχείων από τον ΓΟΝΕΑ/ΚΗΔΕΜΟΝΑ του.Τα πεδία που είναι σημειωμένα με (*) είναι υποχρεωτικά και παρακαλούμε να συμπληρώνονται με ΚΕΦΑΛΑΙΟΥΣ ΕΛΛΗΝΙΚΟΥΣ ΧΑΡΑΚΤΗΡΕΣ. Προς διευκόλυνσή σας σας ενημερώνουμε ότι η Αίτηση Συμμετοχής Ανηλίκων δεν μπορεί να ολοκληρωθεί χωρίς τη μεταφόρτωση της ιατρικής βεβαίωσης, επομένως αν δεν την έχετε στη διάθεσή σας μην προχωρήσετε ακόμα στη συμπλήρωση της αίτησης.ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΑΙΔΙΟΥ (ΑΝΗΛΙΚΟΥ)Έχει συμμετάσχει ξανά στο πρόγραμμα «Αθλητικά Μονοπάτια»; *ΝαιΌχιΕπιλέξτε:AM 2016AMX 2016AM 2017AMX 2017AM 2018ΑΜΧ 2018ΑΜ 2019ΑΜX 2019ΑΜ 2020ΑΜX 2020ΑΜ 2021ΑΜX 2021ΑΜ 2022ΑΜΧ 2022ΑΜ 2023ΑΜΧ 2023ΑΜ 2024ΑΜ: ΚΑΛΟΚΑΙΡΙ, ΑΜΧ: ΕΤΗΣΙΟ/ΧΕΙΜΕΡΙΝΟΌνομα 1ου Παιδιού *Επώνυμο 1ου Παιδιού *Όνομα Πατρός 1ου Παιδιού *Φύλο 1ου Παιδιού *ΑγόριΚορίτσιΗμέρα Γέννησης 1ου Παιδιού *01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031Μήνας Γέννησης 1ου Παιδιού *010203040506070809101112Έτος Γέννησης 1ου Παιδιού *200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020Προσθήκη 2ου ΠαιδιούΝαιΈχει συμμετάσχει ξανά στο πρόγραμμα «Αθλητικά Μονοπάτια»; (2) *ΝαιΌχιΕπιλέξτε: (2)AM 2016AMX 2016AM 2017AMX 2017AM 2018ΑΜΧ 2018ΑΜ 2019ΑΜX 2019ΑΜ 2020ΑΜX 2020ΑΜ 2021ΑΜX 2021ΑΜ 2022ΑΜΧ 2022ΑΜ 2023ΑΜΧ 2023ΑΜ 2024ΑΜ: ΚΑΛΟΚΑΙΡΙ, ΑΜΧ: ΕΤΗΣΙΟ/ΧΕΙΜΕΡΙΝΟΌνομα 2ου Παιδιού *Επώνυμο 2ου Παιδιού *Όνομα Πατρός 2ου Παιδιού *Φύλο 2ου Παιδιού *ΑγόριΚορίτσιΗμέρα Γέννησης 2ου Παιδιού *01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031Μήνας Γέννησης 2ου Παιδιού *010203040506070809101112Έτος Γέννησης 2ου Παιδιού *200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020Προσθήκη 3ου ΠαιδιούΝαιΈχει συμμετάσχει ξανά στο πρόγραμμα «Αθλητικά Μονοπάτια»; (3) *ΝαιΌχιΕπιλέξτε: (3)AM 2016AMX 2016AM 2017AMX 2017AM 2018ΑΜΧ 2018ΑΜ 2019ΑΜX 2019ΑΜ 2020ΑΜX 2020ΑΜ 2021ΑΜX 2021ΑΜ 2022ΑΜΧ 2022ΑΜ 2023ΑΜΧ 2023AM2024ΑΜ: ΚΑΛΟΚΑΙΡΙ, ΑΜΧ: ΕΤΗΣΙΟ/ΧΕΙΜΕΡΙΝΟΌνομα 3ου Παιδιού *Επώνυμο 3ου Παιδιού *Όνομα Πατρός 3ου Παιδιού *Φύλο 3ου Παιδιού *ΑγόριΚορίτσιΗμέρα Γέννησης 3ου Παιδιού *01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031Μήνας Γέννησης 3ου Παιδιού *010203040506070809101112Έτος Γέννησης 3ου Παιδιού *200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020Προσθήκη 4ου ΠαιδιούΝαιΈχει συμμετάσχει ξανά στο πρόγραμμα «Αθλητικά Μονοπάτια»; (4) *ΝαιΌχιΕπιλέξτε: (4)AM 2016AMX 2016AM 2017AMX 2017AM 2018ΑΜΧ 2018ΑΜ 2019ΑΜX 2019ΑΜ 2020ΑΜX 2020ΑΜ 2021ΑΜX 2021ΑΜ 2022ΑΜΧ 2022ΑΜ 2023ΑΜΧ 2023AM2024ΑΜ: ΚΑΛΟΚΑΙΡΙ, ΑΜΧ: ΕΤΗΣΙΟ/ΧΕΙΜΕΡΙΝΟΌνομα 4ου Παιδιού *Επώνυμο 4ου Παιδιού *Όνομα Πατρός 4ου Παιδιού *Φύλο 4ου Παιδιού *ΑγόριΚορίτσιΗμέρα Γέννησης 4ου Παιδιού *01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031Μήνας Γέννησης 4ου Παιδιού *010203040506070809101112Έτος Γέννησης 4ου Παιδιού *200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020Προσθήκη 5ου ΠαιδιούΝαιΈχει συμμετάσχει ξανά στο πρόγραμμα «Αθλητικά Μονοπάτια»; (5) *ΝαιΌχιΕπιλέξτε: (5)AM 2016AMX 2016AM 2017AMX 2017AM 2018ΑΜΧ 2018ΑΜ 2019ΑΜX 2019ΑΜ 2020ΑΜX 2020ΑΜ 2021ΑΜX 2021ΑΜ 2022ΑΜΧ 2022ΑΜ 2023ΑΜΧ 2023ΑΜ 2024ΑΜ: ΚΑΛΟΚΑΙΡΙ, ΑΜΧ: ΕΤΗΣΙΟ/ΧΕΙΜΕΡΙΝΟΌνομα 5ου Παιδιού *Επώνυμο 5ου Παιδιού *Όνομα Πατρός 5ου Παιδιού *Φύλο 5ου Παιδιού *ΑγόριΚορίτσιΗμέρα Γέννησης 5ου Παιδιού *01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031Μήνας Γέννησης 5ου Παιδιού *010203040506070809101112Έτος Γέννησης 5ου Παιδιού *200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020Νησί *–Άγιος ΕυστράτιοςΑμοργόςΑστυπάλαιαΚάσοςΚαστελλόριζοΛειψοίΝίσυροςΤήλοςΚίμωλοςΦούρνοιΨαράΠεριοχή–Αμοργός – ΚατάπολαΑμοργός – ΧώραΑμοργός – ΑιγιάληΑμοργός – ΑρκεσίνηΚάσος – Αγία ΜαρίναΚάσος – ΦρυΚάσος – ΑρβανιτοχώριΤήλος – Μεγάλο ΧωριόΤήλος – ΛιβάδειαΚαστελλόριζο – ΜεγίστηΑστυπάλαια – ΧώραΝίσυρος – ΜανδράκιΝίσυρος – ΠάλοιΝίσυρος – ΕμπορειόςΝίσυρος – ΝικιάΆγιος Ευστράτιος – ΧώραΛειψοί – ΧώραΦούρνοι – ΧρυσομηλιάΦούρνοι – ΘύμαιναΦούρνοι – ΧώραΚίμωλος – Άγιος ΜηνάςΚίμωλος – ΧώραΚίμωλος – ΠρασσάΚίμωλος – ΨάθηΨαρά – ΧώραΨαρά – ΔασκαλιόΑν έχετε περισσότερα από ένα (1) παιδιά που επιθυμείτε να συμμετάσχουν στο πρόγραμμα «Αθλητικά Μονοπάτια», είναι απαραίτητο να συμπληρώσετε τα προσωπικά στοιχεία κάθε παιδιού ξεχωριστά στα αντίστοιχα πεδία της αίτησης συμμετοχής, προσκομίζοντας επίσης την Ιατρική βεβαίωση κάθε παιδιού ξεχωριστά».Ημερομηνία Έκδοσης Ιατρικής Βεβαίωσης 1ου Παιδιού *Μεταφόρτωση Ιατρικής Βεβαίωσης 1ου Παιδιού (εντός του τελευταίου δωδεκαμήνου από καρδιολόγο, παιδίατρο ή παθολόγο) που επιτρέπει την άθληση. H ιατρική βεβαίωση πρέπει να φέρει: ημερομηνία εξέτασης, υπογραφή και σφραγίδα με τα στοιχεία του ιατρού. (Καρδιογράφημα σκέτο δεν πληροί τις προυποθέσεις. Επίσης το ΑΔΥΜ είναι μόνο για το σχολείο, όπως και το Δελτίο Αθλητή είναι για το σωματείο του.) * Click or drag a file to this area to upload. Ημερομηνία Έκδοσης Ιατρικής Βεβαίωσης 2ου Παιδιού *Μεταφόρτωση Ιατρικής Βεβαίωσης 2ου Παιδιού (εντός του τελευταίου δωδεκαμήνου από καρδιολόγο, παιδίατρο ή παθολόγο) που επιτρέπει την άθληση. H ιατρική βεβαίωση πρέπει να φέρει: ημερομηνία εξέτασης, υπογραφή και σφραγίδα με τα στοιχεία του ιατρού. (Καρδιογράφημα σκέτο δεν πληροί τις προυποθέσεις. Επίσης το ΑΔΥΜ είναι μόνο για το σχολείο, όπως και το Δελτίο Αθλητή είναι για το σωματείο του.) * Click or drag a file to this area to upload. Ημερομηνία Έκδοσης Ιατρικής Βεβαίωσης 3ου Παιδιού *Μεταφόρτωση Ιατρικής Βεβαίωσης 3ου Παιδιού (εντός του τελευταίου δωδεκαμήνου από καρδιολόγο, παιδίατρο ή παθολόγο) που επιτρέπει την άθληση. H ιατρική βεβαίωση πρέπει να φέρει: ημερομηνία εξέτασης, υπογραφή και σφραγίδα με τα στοιχεία του ιατρού. (Καρδιογράφημα σκέτο δεν πληροί τις προυποθέσεις. Επίσης το ΑΔΥΜ είναι μόνο για το σχολείο, όπως και το Δελτίο Αθλητή είναι για το σωματείο του.) * Click or drag a file to this area to upload. Ημερομηνία Έκδοσης Ιατρικής Βεβαίωσης 4ου Παιδιού *Μεταφόρτωση Ιατρικής Βεβαίωσης 4ου Παιδιού (εντός του τελευταίου δωδεκαμήνου από καρδιολόγο, παιδίατρο ή παθολόγο) που επιτρέπει την άθληση. H ιατρική βεβαίωση πρέπει να φέρει: ημερομηνία εξέτασης, υπογραφή και σφραγίδα με τα στοιχεία του ιατρού. (Καρδιογράφημα σκέτο δεν πληροί τις προυποθέσεις. Επίσης το ΑΔΥΜ είναι μόνο για το σχολείο, όπως και το Δελτίο Αθλητή είναι για το σωματείο του.) * Click or drag a file to this area to upload. Ημερομηνία Έκδοσης Ιατρικής Βεβαίωσης 5ου Παιδιού *Μεταφόρτωση Ιατρικής Βεβαίωσης 1ου Παιδιού (εντός του τελευταίου δωδεκαμήνου από καρδιολόγο, παιδίατρο ή παθολόγο) που επιτρέπει την άθληση. H ιατρική βεβαίωση πρέπει να φέρει: ημερομηνία εξέτασης, υπογραφή και σφραγίδα με τα στοιχεία του ιατρού. (Καρδιογράφημα σκέτο δεν πληροί τις προυποθέσεις. Επίσης το ΑΔΥΜ είναι μόνο για το σχολείο, όπως και το Δελτίο Αθλητή είναι για το σωματείο του). * Click or drag a file to this area to upload. ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ – ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΓΟΝΕΑ/ΚΗΔΕΜΟΝΑΜε ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις, που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ.6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι εγώ:Όνομα *Επώνυμο *Όνομα Πατρός *Κάτοικος *Νησί/ΠόληΤηλέφωνο Επικοινωνίας *EmailEmailConfirm Emailως ασκών τη γονική μέριμνα και κηδεμονία του ανηλίκου με τα παραπάνω στοιχεία: *Δηλώνω υπεύθυνα ότι επιτρέπω τη συμμετοχή του ανηλίκου/ων με τα στοιχεία που αναγράφονται ανωτέρω στο πρόγραμμα «Αθλητικά Μονοπάτια» που διοργανώνει η Αστική μη Κερδοσκοπική Εταιρία «Αναγέννηση & Πρόοδος» εφεξής «Α&Π». *Δηλώνω υπεύθυνα ότι ο/η ανήλικος-η έχει συμπληρώσει το 4ο έτος της ηλικίας του/της, ενώ έχει προβεί στις απαραίτητες ιατρικές εξετάσεις και υπάρχει ιατρική βεβαίωση (εντός του τελευταίου δωδεκαμήνου με σφραγίδα από καρδιολόγο, παιδίατρο ή παθολόγο) που βεβαιώνει ότι είναι ικανός/ή να συμμετάσχει στην παραπάνω δραστηριότητα, την οποία θα πρέπει να προωθήσει ηλεκτρονικά στην Α&Π για να λάβει μέρος στο πρόγραμμα. Γνωρίζω πως η συμμετοχή του/της ανήλικου/ης στις αθλητικές δραστηριότητες ενδέχεται να επιφέρει κινδύνους για την σωματική του/της ακεραιότητα και δηλώνω ανεπιφύλακτα πως παραιτούμαι από κάθε απαίτηση εναντίον της Α&Π για τυχόν σωματική, υλική ή ηθική βλάβη από οποιαδήποτε αιτία προκληθεί στον/ην ανήλικο/η κατά την διάρκεια του προγράμματος ή μετά το τέλος του. Σε περίπτωση ανάγκης ιατρικής περίθαλψης που τυχόν προκύψει κατά την συμμετοχή του ανηλίκου στο πρόγραμμα, με την παρούσα δήλωσή μου εξουσιοδοτώ την Α&Π ή και τους γυμναστές να προβούν στα απαραίτητα μέτρα και ενέργειες, για να προστατευτεί η υγεία του/της ανηλίκου/ης εφόσον συντρέχει λόγος.Συναινώ τα στοιχεία των αξιολογήσεων (σωματομετρήσεις, διατροφική αξιολόγηση, λιπομετρήσεις, αξιολογήσεις αθλητικής απόδοσης) να χρησιμοποιηθούν για ερευνητικούς σκοπούς, στατιστική ανάλυση, παρουσίαση σε επιστημονικά περιοδικά ή συνέδρια, με πλήρη απόκρυψη των προσωπικών δεδομένων, υπό την επιστημονική επίβλεψη της Α΄ Ορθοπαιδικής Χειρουργικής Κλινικής ΕΚΠΑ.Επίσης δίνω την άδειά μου στην Α&Π να χρησιμοποιήσει τη φωτογραφία (απεικόνιση) του ανηλίκου, τη φωνή και τις λέξεις του, στον διαδικτυακό τόπο και τα μέσα κοινωνικής δικτύωσης της Α&Π και του Ιδρύματος Σταύρος Νιάρχος (ΙΣΝ) ή και άλλων μέσων (ενδεικτικά ραδιόφωνο, τηλεόραση, εφημερίδες, περιοδικά κ.λπ.) με όποιο μοντάζ, περικοπή ή εφαρμογή επιλεγεί, με σκοπό την προβολή του προγράμματος και εν γένει της κοινωφελούς δράσης της Α&Π και του ΙΣΝ.Άφιξη / Αναχώρηση ανηλίκου (επιλέξτε ένα από τα δύο): *Θα παραδίδω/παραλαμβάνω τον/την ανήλικο/η κατά την έναρξη/λήξη του καθημερινού προγράμματος «Αθλητικά Μονοπάτια» από τον χώρο που έχει επικοινωνηθεί και συμφωνηθεί με τον Καθηγητή Φυσικής Αγωγής (ΚΦΑ) του προγράμματος. Σε έκτακτη περίπτωση αδυναμίας, μπορεί να δηλωθεί τηλεφωνικά πρόσθετο άτομο για την παραλαβή καθώς και τα στοιχεία της αστυνομικής του/της ταυτότητας, με την επίδειξη της οποίας, και μόνο τότε, θα είναι δυνατή η παραλαβή του/της ανηλίκου/ης. Δεν θα επιτρέπεται η παραλαβή από ανήλικο άτομο.Eπιτρέπω στον ανήλικο/η να μεταβαίνει καθημερινά μόνος/η του/της προς και από τον χώρο που διεξάγεται το καθημερινό πρόγραμμα «Αθλητικά Μονοπάτια». *Τέλος, εξουσιοδοτώ την Εταιρία να χρησιμοποιήσει την παρούσα δήλωση για κάθε νόμιμη χρήση, όπου κριθεί απαραίτητο *Γνωρίζω ότι η υποβολή της παρούσας επέχει τη θέση της υπεύθυνης δήλωσης.Επιθυμώ να λαμβάνω νέα και ενημερώσεις σχετικά με δραστηριότητες και εκδηλώσεις του Ιδρύματος Σταύρος Νιάρχος (ΙΣΝ). Διαβάστε τους Όρους Χρήσης.Επιθυμώ να λαμβάνω νέα και ενημερώσεις σχετικά με δραστηριότητες και εκδηλώσεις από την «Αναγέννηση & Πρόοδος» (A&Π). Διαβάστε τους Όρους Χρήσης. *Δηλώνω πως έχω διαβάσει την πολιτική προστασίας προσωπικών δεδομένων και την αποδέχομαι ανεπιφύλακτα.Υποβολή